Cerere Oferta Asigurari MediHelp Admiral si Cobalt

sidebar-background-formular-oferta

Asigurari MediHelp: Admiral si Cobalt

câmpurile marcate cu * sunt obligatorii

Date Aplicant Principal

?

Mod de completare: 10 cifre, fara spatii.

DD slash MM slash YYYY
Ai fost diagnosticat cu sau ai primit orice formă de tratament/consultație pentru orice formă de afecțiune sau probleme cardiace, boala renală, probleme respiratorii cronice sau cancer în ultimii cinci ani?*

Se raspunde atat pentru Aplicantul Principal, cat si pentru dependenti, daca este cazul*

Ai cunoștință de o problemă de sănătate care este probabil să ducă la necesitatea internării în spital?*

Se raspunde atat pentru Aplicantul Principal, cat si pentru dependenti, daca este cazul*

Acord de prelucrare a datelor**
Criterii de eligibilitate*
Mandat*

câmpurile marcate cu * sunt obligatorii